林繼昌
網路博林診所
Bonelin Clinic
當你有足跟痛到醫院看醫生的時候，醫生看了一眼，馬上喃喃唸出足底筋膜炎的診斷，然後向你告知只是個小毛病，給幾天的止痛消炎藥，便讓你離場，雖然有豁然開朗得到解脫之意，但也帶有幾分錯愕。到底足底筋膜炎是甚麼玩意？為甚麼它會困擾著你？你該如何對待它呢？
足底筋膜炎是甚麼
要瞭解足底筋膜炎，首先要知道甚麼是足底筋膜，從足的解剖圖可以知道足底筋膜是聯接足掌及足跟的一層纖維筋膜(圖1)，一般足跟痛的痛點約在足跟骨的遠方，足底筋膜即附著其上，疼痛乃代表該組織有充血發炎，因故被定名為足底筋膜炎。其實還有其他原因可造成足跟痛，譬如足底的神經主是從足踝內側經足跟內緣走入足掌，神經若被附近的東西壓迫，如長腱鞘囊腫，也會造成足跟痛，這種機會不多，通常局部有明顯壓痛，用超音波檢查可以鑑別。
圖1 足底筋膜的解剖位置
足底筋膜為什麼會發炎？
問題是足底筋膜為什麼會發炎？一般假設的理由是足底筋膜是因載重拉伸過度受傷導致發炎(圖2)，足底筋膜在弓形足算是最短，載重後筋膜拉緊，靠近足跟骨區受力最大(圖3)，理論上應是弓形足的人身上好發，但最大的關鍵是足跟承載的重量和時間，因此體重重的人及長時間久站或行走跑步者較有機會中標。
圖2 典型的足底筋膜炎靠近足跟骨區受力最大易缺氧充血發炎
圖3 足底筋膜在弓形足最短，載重後筋膜拉緊，靠近足跟骨區受力最大
另外發病年齡多在40歲以上，代表承受壓力的足跟組織已開始退化，原來足跟墊由脂肪及縱向纖維支撐，可以緩衝地面對體重的反作用力，減少足跟骨的直接震動與撞擊，隨著年齡增大，足跟墊組織內纖維間隔會撕裂，脂肪被擠出間隙而易變形(圖4)，足跟骨少了足跟墊的緩衝，直接受力，本身骨膜及周圍附著的足底筋膜會充血發炎而產生疼痛。甚至旁邊的足底神經可因此受波及，受壓而激發劇痛(圖5)。當早晨起床後開始下重的那一刻，特別敏感劇痛，也是足底筋膜炎的一個特色。
圖4足跟墊隨著年齡增大組織易退化變形
圖5足跟骨少了足跟墊的緩衝直接受力造成充血發炎，旁邊的足底神經可因此受壓而激發劇痛
如何治療足底筋膜炎？
因為足跟墊受力及退化的問題，治療上便有採用軟性足跟墊保護的想法，通常是以矽膠為材質耐壓且柔軟，使足跟舒服。但足跟失去正常縱向纖維支撐時脂肪墊會被擠開位移，不止底部且四周仍要有防禦性支撐，因此有杯型足跟墊的設計，選用何種足跟墊是依足跟墊組織變化程度而異(圖6)。另外要讓發炎的足跟墊復原，最簡單的是熱療法，用熱敷包敷足跟雖有效，但不如熱水足浴，尤其用泡腳機加上水洄流，除了熱能促進循環外，還能使足掌肌肉筋膜放鬆(圖7)。
圖6 軟性矽膠足跟墊可彌補足跟墊組織的不足
圖7利用泡腳機熱水足浴可促進循環及足掌肌肉筋膜放鬆
有足跟痛或足底筋膜炎的人還是很納悶自己體重不重也不長時間運動，仍遭逢同樣的折磨，其實足跟痛是人類特有的毛病，人類在進化過程中揚棄一般哺乳類以四足著地行動的天性，用兩足頂天立地，而除了人以外的動物，都是靠足掌撐地，足踝都是提高不著地，靠的是強健的後小腿肌肉及所謂的阿基里士跟腱撐起，把力量注入足掌，以足掌支持全身體重(圖8)。假設小腿肌肉無力或跟腱太緊，無力將足跟抬起，則體重自然會落在足跟上，也就是足跟痛的來源。
圖8除了人以外的動物都是靠足掌撐地足踝不著地，靠小腿肌及跟腱撐起，足跟不需撐重就沒有足跟痛的問題
如何預防足底筋膜炎？
預防足跟痛最有效及根本的方法就是拉筋，膝蓋伸直足踝背屈將跟腱及足底筋膜拉長(圖9)。一般睡覺時兩足掌容易下垂跟腱縮短，到隔天早晨時短跟腱來不及恢復彈性，一下床便見真章，劇痛無比。隨著時間跟腱彈性恢復，加上暖身後循環改善，足跟的疼痛也跟著減緩。有人索性設計夜間足踝護具(圖10,11)，睡覺時強迫把足踝擺正，確實會有立竿見影的效果。平時拉腳筋，可以站在樓梯階上足跟懸空，用體重向足跟後彈壓即成(圖12)，也有人設計出無後跟木屐行走(圖13)兼瘦身效果，或是立定型斜板靜態拉筋。運動跑步前的身體倚牆做小腿拉筋動作(圖14)，也有助於跟腱柔軟，跑步時容易將重心前移到足掌後緣，或在鞋子上動手腳，在後足跟鞋底置軟墊加高，都可達到減少足跟重重撞擊所受的傷害(圖15)。足底用肌內效貼布以後足跟為基點向足底尖分四股沿足底筋膜分散在足掌上，並在足弓部以橫向交叉向內上止於足背處，其目的在促成足掌蹠屈使重心前傾倒足掌(圖16)。
圖9足踝背屈將跟腱及足底筋膜拉長
圖10,11睡覺時穿戴正踝護具，強迫把足踝擺正，確實會有立竿見影的效果。
圖12 站在樓梯階上足跟懸空，用體重向足跟後彈壓也可達到拉筋目的
圖13無後跟木屐行走足跟懸空，有拉筋兼瘦身效果
圖14運動跑步前的身體倚牆做小腿拉筋動作，有助於跟腱柔軟
圖15將運動鞋足跟加高或加置軟氣墊，可減少足跟重重撞擊所受的傷害
圖16用肌內效貼布於足跟沿足底筋膜分散到足掌上，並以橫向交叉貼布向內上拉可促成足掌蹠屈，使重心前傾倒足掌
假如用盡方法預防與治療，足跟痛仍是如影隨形，表示足底筋膜慢性發炎太久，組織內循環不佳而成纖維化，復原遙遙無期。此時可用局部注射，注射的是強速效消炎劑可體松，因為是乳劑，在組織內滯留時間較久，藥效可以維持一週以上，有人甚至一針病除而癒。只是好像作戰，一鼓作氣，再而衰，三而竭，超過三次無效，便要另起爐灶。新的爐灶目前最流行的是震波治療(圖17)，它仿效震打結石原理，只是將能量降低，只造成足跟骨膜及足墊軟組織再造重生，對頑固型足跟痛有治根的潛力。
圖17 震波治療可使足跟骨膜及足墊軟組織再造重生，對頑固型足跟痛有效
開刀 有用嗎？
至於足跟痛有開刀的空間嗎? 有人想到足跟骨會長骨刺，骨刺壓到神經才引起疼痛。其實眾多足跟痛患者照X光看出倒鉤型骨刺的數目少之又少(圖18)，用以上方法治療足跟痛自然緩解，而足跟骨刺依然存在，骨刺常是疼痛的代罪羔羊，在其他新的治療如震波儀器未上陣前，確實用開刀方法來處理足跟痛，有骨刺就將之削除，沒骨刺就將纖維肥厚的足底筋膜割開減壓，也可達到症狀的解除，但是開刀的傷害仍會帶來組織的纖維結疤，足跟痛有可能捲土重來。
圖18 X光看出足跟骨長出倒鉤型骨刺因而壓到神經引起疼痛，但其實數量不多，骨刺存在症狀仍可經治療化解。
簡單複習足跟痛或足底筋膜炎，是足跟受重壓過久，足跟墊保護不足，身體重心偏後所引起，可以利用拉長小腿肌跟腱足底筋膜運動增加彈性，使重心前移，選購矽膠足跟墊或後跟氣墊鞋，可減低足跟受壓。治療上可以熱水浴，配上簡單止痛消炎藥，頑固者可接受打針或震波治本。
作者
林繼昌
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現任中國醫藥大學骨關節矯正中心主任
原台大醫學院骨科副教授骨創傷專科醫師
台大醫學院臨床研究所骨科博士
2010年台大EMBA戈壁挑戰隊取名活骨
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